تأمين

الإفصاح الطبي والتأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي نموذجاً موحداً النموذج للإفصاح الطبي كأحد إجراءات حماية حقوق المؤمّن عليهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية. وأكد المجلس على أهمية قيام المؤمن لهم بتعبئة النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين الصحي بشكل شفاف وكامل بهدف حصول المؤمن لهم على رعاية صحية تلبي احتياجاتهم وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي الموحدة.

ما هو نموذج الإفصاح الطبي الموحد؟

هو نموذج موحد تم اعتماده من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني 9 أكتوبر 2016 للإفصاح لدى شركات التأمين الطبي، بعد ملاحظة المجلس الاختلاف في نماذج الإفصاح الطبي في الحال الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي. والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة، ويتكون النموذج الموحد من 6 مجموعات من الأسئلة يقوم المؤمن له أو طالب التامين الطبي بالإجابة عليها بصراحة وشفافية وبشكل فردي وبعدها يقوم بالتوقيع على المعلومات التي أدلى بها حتى يكون مسؤولاً عنها. يُذكر بأن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل: (الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، أمراض القلب، الفشل الكلوي، الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي)

أهمية نموذج الإفصاح الطبي الموحد

نموذج الإفصاح الطبي الموحد له تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة التأمين؛ حيث بيّن مجلس الضمان الصحي أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمّن عليه حتى لا يتم رفض التغطية من قبل شركات التأمين. شرط قيام طالب التأمين بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح، حتى يتمكن من الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات التأمين الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة. حيث أن بعض شركات التأمين كان لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي، والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري. وهذا الأمر لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة، كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي باسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل من دون الرجوع للمؤمن عليه؛ مما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمّن عليهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن عليه.

أهم الأسئلة التي ركّز عليها نموذج الإفصاح الطبي الموحد

1) هل تم التنويم في مستشفى خلال آخر 12 شهرا؟

2) هل لديك أي من الأمراض المزمنة التالية فقط؟ (وذكر 13 مرضاً بالاسم وهي كالتالي: التوحد، الأورام الحميدة، السرطان، أمراض القلب، الالتهاب الكبدي الفيروسي المزمن سي، حصوات المرارة، الفشل الكلوي، حصوات المسالك البولية، تضخم الغدة الدرقية، التكيسات، ورم ليفي بالرحم، الفتق، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب المتعدد).

3) هل لديك أي من الأمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية؟

4) هل لديك أمراض العين التالية فقط؟ (وركز على 4 أمراض للعين وهي مياه بيضاء، مياه زرقاء، أمراض القرنية أو أمراض الشبكية).

5) هل لديك أي من أمراض العظام التالية فقط؟ (وركز على 4 أمراض للمفاصل وهي الانزلاق الغضروفي “الديسك”، انحراف العمود الفقري، التهاب المفاصل، تمزق الأربطة)

6) بالإضافة إلى خمسة أسئلة موجهه للأنثى الحامل فقط.

* كلمة فقط هنا مقصودة لتحديد أعداد ونوعيات حالات مرضية بعينها وعدم التوسع في طلب الإلزام بالإفصاح عن جميع الأمراض.

وأوضح المجلس بأن وثيقة منافع التأمين الصحي استثنت تغطية المطالبات المالية لعدد من الحالات مثل تلك التي تنشأ عن الإصابات المتعمدة التي يسببها الأشخاص لأنفسهم، إضافة إلى الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات كما هو الحال بالنسبة للجراحات التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عارضة غير مستثناة بالوثيقة.

بي كير

اضافه تعليق

Click here to post a comment

اترك رد

%d مدونون معجبون بهذه: