تأمين

الحالات الطارئة وموافقة شركات التأمين الصحي

أكدت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي عبر بيان أصدرته أنه على جميع مقدمي الخدمات الصحية في المملكة العربية السعودية ضرورة استقبال مرضى الحالات الطارئة التي تم تصنيفها من قبل وزارة الصحة تحت مستوى (الإنعاش، الطارئة) دون إلزام المستفيدين المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية. كما شدد مجلس الضمان الصحي بتقييدها مباشرة على شركات التأمين. جاء ذلك بعد تلقي العديد من الاستفسارات حول الحالات الطارئة.

حيث أن على المستشفيات اتخاذ الإجراءات اللازمة لتنفيذ القرار كمزود للخدمة. لأن المستشفيات ملزمة الآن بتقديم جميع الخدمات بشكل كامل للمريض صاحب الحالة الطارئة من علاج وإجراء العمليات الجراحية إن تطلب الأمر دون أخذ موافقة مسبقة من شركة التأمين. ومن ثم يُطلب من مزود الخدمة (المستشفى) إبلاغ شركة التأمين في غضون 24 ساعة من تلقي الحالة. حتى لا يسقط حق مقدم الخدمة في التعويض عند تأخره عن الإبلاغ دون عذر مقبول. وبعد ذلك يمكن لشركة التأمين دفع فاتورة المستشفى، ولا يترتب على المؤمن له المغطى بمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني دفع أي مبالغ مالية عند تلقي خدمات الرعاية الصحية عدا نسبة التحمل المتفق عليها مسبقاً.

وفِي حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين أشارت أمانة مجلس الضمان الصحي بإلزام شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً على الأسعار المحددة والمعتمدة لدى وزارة الصحة. كما أوضح مجلس الضمان الصحي أنه يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج لدى مقدم الخدمة، نقل المؤمن له (بعد استقرار حالته الصحية) إلى مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين للمؤمن له.

وأوضح المجلس بأن وثيقة منافع التأمين الصحي استثنت في قرارها تغطية المطالبات المالية لعدد من الحالات مثل تلك التي تنشأ عن الإصابات المتعمدة التي يسببها الأشخاص لأنفسهم، إضافة إلى الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات كما هو الحال بالنسبة للجراحات التجميلية (باستثناء الحالات ذات الإصابات الجسدية العاجلة التي لم يتم استبعادها من قبل وثيقة التأمين)، كما تستثنى التكاليف الخاصة بزراعة الأسنان أو الجسور الثابتة أو التقويم عدا تلك التي تنتج عن حوادث.

مستويات الحالات الطارئة والإجراءات اللازمة:

الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي أكدت على مقدي الخدمة الصحية باستقبال مرضى الحالات الطارئة المؤمن لهم حسب تصنيف وزارة الصحة لمستويات الرعاية الطبية العاجلة وهي ثلاث مستويات:

المستوى الأول) حالات الإنعاش: حيث يُطلب من مزود الخدمة الصحية التدخل الفوري وإنقاذ الحياة دون تأخير.

المستوى الثاني) الحالات الطارئة: ارتفاع مستوى خطورة تدهور الحالة أو ظهور علامات تدل على حالة حرجة مهددة للحياة أو لفقد عضو أو نظر.

في المستوى الأول والثاني يُلزم مزود الخدمة الصحية باتباع الآتي:

  • يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم علاج حالات الطوارئ من المستوى الأول أو الثاني مباشرة ودون الحاجة للرجوع لشركة التأمين.
  • يتم إبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة.
  • تلتزم شركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج لدى مقدم الخدمة بنقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.

المستوى الثالث) الحالات العاجلة: حالة مستقرة ويستلزم أكثر من إجراء إضافي واحد للفحص والعلاج.

في المستوى الثالث يُلزم مزود الخدمة الصحية باتباع الآتي:

  • يجب على مقدم الخدمة الصحية الحصول على موافقة شركة التأمين قبل تقديم الخدمات العلاجية للمستفيد.
  • وعندما تكون الحالة مهددة للحياة أو لفقد عضو أو نظر فيتم معاملة المستفيد وفقاً للحالات الطارئة في المستويين الأول والثاني
  • وإذا اختلف الطرفان بتقييم الحالة يتم إحالتها للأمانة العامة لمجلس الضمان للبت فيها حسب الإجراءات المتبعة في الأمانة العامة للمجلس ويُعد رأي الأمانة العامة للمجلس ملزماً للطرفين وحاسماً للاختلاف.

بي كير

اضافه تعليق

Click here to post a comment

اترك رد

%d مدونون معجبون بهذه: