تأمين

مهام مجلس الضمان الصحي

مجلس الضمان الصحي يهدف إلى توفير الرعاية الصحية لجميع المقيمين داخل المملكة العربية السعودية، سواء كان يملك الجنسية السعودية أو غيرها بشرط وجوده داخل حدود المملكة، ويشمل برنامج الرعاية الصحية جميع العاملين في المؤسسات الحكومية والمؤسسات الخاصة وجميع أفراد أسرة العاملين، ومن مهام مجلس الضمان الصحي كذلك تخفيف العبء الواقع على المرافق الصحية التابعة للمؤسسة الحكومية وسنذكر المهام الرئيسية لمجلس الضمان الصحي.

الإشراف على تطبيق نظام المجلس

  • تغطية التأمينات الصحية لجميع الأفراد مع مراقبة النظام وكيفية سيره بالصورة الصحيحة التابعة للخطة الرئيسية لمجلس الضمان الصحي.
  • تقديم تدريب لعدد من رواد الأعمال لخلق وتواجد شركات تأمين في أغلب الأماكن داخل المملكة العربية السعودية.
  • عمل اختبارات للموافقة على مقدمي الخدمات الصحية واعتمادهم من قبل المجلس.
  • فحص الشكاوى التي تنشأ بين أجزاء علاقة التأمين وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام.
  • تُمنح الإعفاءات لشركات التأمين الصحي لتوظيف أطباء غير سعوديين للتحكم في درجة التزام مقدمي الخدمات بمتطلبات العلاج في حدود فعالية التكلفة.
  • توضيح وتفسير اللائحة التنفيذية.

الإشراف على شركات التأمين

سحب التأهيل لمزاولة أعمال التأمين الصحي من الشركات في الحالات التالية:

  1. إذ تم انتهاك شركة التأمين شروط التأهيل المقدمة من مجلس الضمان الصحي.
  2. عدم استخدام التأهيل قبل مرور عام من تاريخ تأهيل الشركة لمزاولة أعمال التأمين الصحي.
  3. إذا قدمت شركة التأمين قرارًا بأنها ستتوقف عن استخدام التأهيل المقدم لها من قبل المجلس.
  4. إن توقفت شركة التأمين الصحي عن ممارسة العمل لمدة تتجاوز ستة أشهر متتالية.
  5. حماية مصالح المستفيدين حسبما تراه الأمانة العامة، على سبيل المثال عن طريق تغيير خطة عمل شركة التأمين الصحي.
  6. تلقي المعلومات والبيانات من الجهات التنظيمية الأخرى بشأن قضايا التأمين الصحي، على سبيل المثال طلب النماذج التي تقوم بشركة التأمين باستخدامها مع الأفراد المستفيدين من الخدمة المقدمة وأطراف العلاقة التأمينية.
  7. مراجعة الأعمال التي تقوم بها شركات التأمين الصحي، وتكون المراجعة في المجال الذي يختص به المجلس فقط؛ ويختص بذلك العمل عدد من الجهات الرقابية التي يقوم مجلس الضمان الصحي بتوظيفها لأداء تلك المهمة.
  8. القدرة على التحفظ على أحد المديرين التنفيذيين في أي شركة من شركات التأمين الصحي.
  9. اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد مراجعة أي أوجه قصور حددتها الوكالة التنظيمية الأخرى والجهات الرقابية المسئولة عن ضمان ملائمة الشركة وكفاية رأس مالها وأمن أصولها ومهامها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها تجاه المستفيدين.
  10. الحفاظ على سرية المعلومات المتعلقة بشركات التأمين ولا يتم استخدامها إلا للأغراض الرسمية المنصوص عليها في اللوائح.

الإشراف على القائمين على تقديم الخدمة

  • تحديد القيمة المالية لاعتماد مقدمي الرعاية الصحية.
  • تحديد المقابل المالي للإعفاء من التغطية التأمينية أو جزء منها لشركات التأمين الصحي التي لديها مرافق طبية.
  • اقتراح تقديم خدمة استرشادية خاصة بمقدمين الخدمات الصحية المختلفة ولأجل شركات التأمين الصحي أيضا.
  • بالتعاون مع مؤسسات الرعاية الصحية الحكومية ذات الصلة بالتأمينات الصحية، تُحدد المتطلبات التي يجب أن تفي بها منشأة الرعاية الصحية من أجل الحفاظ على جودة خدمات الرعاية الصحية المقدمة.
  • مراقبة مدى توافر متطلبات الجودة والتزام مقدم الخدمة بإبرام عقد (من خلال الأمانة) مع استشاري خاص لتقييم الامتثال لمتطلبات الجودة.

حالات إلغاء اعتماد مقدمي الخدمة 

هناك بعض الحالات الاستثنائية التي يتم فها إلغاء اعتماد مقدمي الخدمة، وتتمثل في:

  1. إبطال ترخيص المزاولة من قبل وزارة الصحة.
  2. أن مقدم الخدمة لم يتعاقد مع مكتب متخصص لتقييم وقياس مدى امتثاله لمتطلبات الجودة.

بي كير

اضافه تعليق

Click here to post a comment

اترك رد

%d مدونون معجبون بهذه: