تأمين

كيف تتم الموافقة الطبية بين مقدم الخدمة وشركة التأمين

حدد مجلس الضمان الصحي مهلة قصوى تبلغ 60 دقيقة للرد على الموافقة الطبية بين مقدم الخدمة وشركة التأمين. وتتمثل مراحل المدة الزمنية التي حددها المجلس في البداية بـ15 دقيقة في إرسال مقدم الخدمة طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيد إلى شركة التأمين، على أن ترد الأخيرة على طلب تقديم العلاج للمستفيد خلال 60 دقيقة، مع منح 30 دقيقة مقدم الخدمة الرد على شركة التأمين حول استفسارات أو ملاحظات (إن وجدت) لطلب الموافقة، وأخيراً في حالة عدم استلام مقدم الخدمة الرد من قبل شركة التأمين على طلب الموافقة خلال 60 دقيقة من إرسالها فإنها تعتبر موافقة على العلاج.

ومن جانبه حذر مجلس الضمان الصحي التعاوني مقدمي الخدمة المعتمدين من إلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين، على أن من يقوم بذلك يعتبر مخالفاً للائحة التنفذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، داعياً في الوقت ذاته مقدمي الخدمة الالتزام بتقديم الرعاية الصحية للمؤمن لهم حسب اللائحة والتعاميم والقرارات الصادرة منه.

وشدد المجلس على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة، ويستثنى من ذلك الحالات الطارئة والتي لا تحتاج إلى موافقة مسبقة على أن يتم إبلاغ الشركة خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة كما نصت عليه المادة (103) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.

في الوقت ذاته أكّد المجلس أنه في حالة عدم موافقة شركة التأمین على طلب تحمل تكاليف العلاج یجب توضیح ذلك كتابیاً مع بیان الأسباب خلال الـ60 دقیقة من استلام الطلب.

وحثَّ المجلس المؤمن لهم على أهمية الاطلاع والتعرّف على حقوقهم التأمينية والوقوف على المنافع التي نصّ عليها نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة.

آلية تسوية مطالبات التأمين بين مقدم الخدمة وشركة التأمين

هذا ومن جانب آخر ألزم مجلس الضمان الصحي التعاوني شركات التأمين بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة، بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات، وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها، وذلك بناءً على القرار القاضي باعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية،

 وتلزم هذه الآلية شركات التأمين بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة، بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات، وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها.

وشددت الآلية على ضرورة التزام مقدم الخدمة برفع المطالبات إلى شركة التأمين مباشرة، أو من خلال شركة إدارة مطالبات، بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات.

وأكدت أهمية أن يقوم مقدمو الخدمات بمراجعة المرفوضات، وتزويد شركة التأمين بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد أقصى 22 يوم عمل من تاريخ الاستلام، وأن على شركات التأمين مراجعة تلك المستندات، وسداد المطالبات المكتملة والمقبولة بحد أقصى 22 يوم عمل.

بي كير

اضافه تعليق

Click here to post a comment

اترك رد

%d مدونون معجبون بهذه: